เบื้องลึก...เบื้องหลัง ยาTamiflu (Oseltamivir) ดีจริงหรือ? เป็นประเด็นที่ต้องจับตาอย่างใกล้ชิด

พญ.อภิญญ์เพ็ญ สาระยา ร่วมกับ ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ให้ข้อมูลว่า ยาโอเซลทามิเวียร์...ทามิฟลู Oseltamivir (Tamiflu) รวมทั้ง ยาซานามิเวียร์ Zanamivir (Relenza) ถูกยกเป็นยาวิเศษในการป้องกันรวมถึงรักษาไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล, ไข้หวัดนก H5N1, ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ 2009 (H1N1)

องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำให้นานาประเทศ เก็บสะสมสำรองยานี้ตั้งแต่ปี 2004 รับมือกับการระบาดครั้งใหม่ โดยเฉพาะเมื่อเกิดไข้หวัดใหญ่ 2009 ทั่วโลก ซึ่งประเทศไทยเองก็มีการสำรองสั่งจ่ายยาให้ทั่วประเทศ ไม่ว่าจะเป็น ระดับโรงพยาบาล คลินิก จนเกิดการจ่ายยาเกินจริงทั้งที่ผู้ป่วยมีอาการไม่มาก และไม่ได้เกิดจากไข้หวัดใหญ่ด้วยซ้ำ เป็นไปตามนโยบายประชานิยมของนักการเมือง

ขณะที่โรงพยาบาลเอกชนบางแห่งถึงกับขายยาทามิฟลู เม็ดละ 400 บาทให้ประชาชนซื้อเก็บไว้ แต่ความแตกเมื่อมีการตีพิมพ์บทความการศึกษาโดยวารสารการแพทย์ของอังกฤษ (British Medical Journal-BMJ) ในเดือนธันวาคม 2009 ซึ่งเปิดโปงและตั้งข้อสงสัยว่าที่มาของการกล่าวสรรพคุณ มีหลักฐานจริงหรือไม่ โดยไม่พบว่ามีหลักฐานที่ชัดเจน ที่สามารถยืนยันถึงประสิทธิภาพ โดยเฉพาะในการป้องกัน รักษาผลแทรกซ้อนรุนแรงของไข้หวัดใหญ่ในคนปกติ

หลักฐานที่อ้างและขานรับตามกันโดย WHO และศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐฯ (CDC) ก็มาจากกลุ่มนักวิจัยที่มีผลประโยชน์กับบริษัทยา อีกทั้งผู้เชี่ยวชาญเหล่านี้ก็ได้กลายเป็นกรรมการ WHO ในการให้ความเห็นซึ่งนำมาสู่การยกระดับการระบาดไข้หวัดใหญ่ให้เป็นระดับ 6 คือ โรครุนแรงลุกลามทั่วโลกทั้งยังออกข้อแนะนำให้เกิดมีการสำรองยาต้านไวรัสในนานาประเทศ

บทความนี้แปลรวบรวมและอ้างอิงจากวารสาร BMJ ฉบับเดือนธันวาคม 2009 (volume 339) ถึงวันที่ 3 กรกฎาคม 2010 ซึ่งเผยเบื้องหลังการเตรียมความพร้อมในการรับมือไข้หวัดใหญ่ลามโลก (pandemic flu) ของ WHO ที่เริ่มมาตั้งแต่ปี 1999

เอกสารของ WHO ที่จัดทำโดยคณะทำงานทางวิทยาศาสตร์ของยุโรป (ESWI) ซึ่งก็ได้รับเงินสนับสนุนทั้งหมดจากบริษัท Roche และบริษัทผลิตยาอื่นๆ บุคคลอื่นๆ เช่น R.Snacken และ D.Lavanchy

Dr.Snacken ในขณะนั้นทำงานให้กับกระทรวงสาธารณสุขเบลเยียม เขียนบทความส่งเสริมการขายให้บริษัท Roche

Dr.Lavanchy ขณะที่เป็นเจ้าหน้าที่ WHO ในฝ่ายของโรคติดต่อจากไวรัส ก็ร่วมในการประชุมที่ Roche เป็นสปอนเซอร์ปี 1998

คณะทำงานยังมี Prof.Karl Nicholson (อังกฤษ) และ Prof.Albert Osterhaus (เนเธอร์แลนด์) ซึ่งสนับสนุนการขายของ Roche ดังปรากฏในเอกสารระหว่างปี 1998-2000 ผู้เชี่ยวชาญทั้ง 2 คนเป็นผู้มีบทบาทอย่างสูงในการศึกษาประสิทธิภาพของยาโอเซลทามิเวียร์ จนได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ในปี 2000 โดยที่การศึกษานี้ บริษัท Roche เป็นสปอนเซอร์ และบทความชิ้นนี้ถูกใช้เป็นหลักฐานสำคัญที่สนับสนุนประสิทธิภาพ

อิทธิพลของคณะทำงานทางวิทยาศาสตร์ของยุโรป (ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากบริษัทยาทั้งหมด)ยังมีผลต่อเนื่องมาอีก 10 ปีในการล็อบบี้ต่อ WHO สถาบัน Robert Koch และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของยุโรป ดังที่ปรากฏในเอกสารนโยบายปี 2009 การเตรียมตัวรับสถานการณ์ไข้หวัดใหญ่ลามโลก

ความสัมพันธ์ล้ำลึกของนักวิทยาศาสตร์ชั้นนำในการร่วมสนับสนุนการขายกับบริษัทยา และยังเป็นผู้ออกนโยบายในระดับของ WHO ถือเป็นเรื่องที่ไม่ถูกต้อง จากการประเมินขององค์กร Health Action International และ Institute of Medicine การสนับสนุนการขายเช่นนี้ไม่ใช่เจาะจงเฉพาะต่อการรับมือกับไข้หวัดใหญ่ลามโลก เช่น หวัดใหญ่ 2009 เท่านั้น แต่เป็นการสร้างแรงผลักดันให้มีการใช้สำหรับไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล (seasonal influenza) อีกด้วย

ข้อกังขาในประสิทธิภาพสรรพคุณยา แม้ว่าบริษัทยาผู้ผลิตจะให้ข้อมูลมาบ้าง แต่ในทางวิชาการก็ไม่สามารถใช้วิเคราะห์ประสิทธิภาพของยาทามิฟลูได้

นอกจากนี้ คณะผู้ติดตามคลี่ปมสำคัญยังพบสิ่งไม่ปกติในกลุ่มประชากรวิจัยของการศึกษาทั้ง 10 รายการ โดยพบว่าประชากรที่ใช้ในการศึกษาวิจัยคือกลุ่มคนที่มี "อาการของไข้หวัดใหญ่" ได้แก่ มีอาการเจ็บคอหรือไอ ร่วมกับมีไข้หรืออ่อนเพลีย โดยไม่ได้ตรวจยืนยันการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ด้วยวิธีทางวิทยาศาสตร์แต่อย่างใด

ทั้งนี้ มีการใช้งานวิจัยอ้างโดยสรุปแบบรวบรัดด้วยว่า มีผู้ป่วยที่เกิดจากการติดเชื้อ influenza สูงถึง 68 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งขัดแย้งกับข้อมูลของทางการสหรัฐฯในการติดตามการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ (United States virological surveillance) ที่พบว่า แม้จะเป็นฤดูระบาดของไข้หวัดใหญ่  สัดส่วนผู้ป่วยที่พบว่าเกิดจากเชื้อ  influenza  จริงมีเพียง  25-35%  เท่านั้น ทำให้การอนุมานถึงประโยชน์ของยาทามิฟลูอาจคลาดเคลื่อน และไม่สามารถนำมาใช้ได้

นอกจากนี้ยังมีประเด็นที่น่าสนใจ คือ บริษัทผู้ผลิตยาเคยออกมาแถลงว่า ทามิฟลู (Tamiflu) ไม่สามารถลดอาการและภาวะแทรกซ้อนของไข้หวัดใหญ่ที่ไม่ได้เกิดจากเชื้อไวรัส influenza ซึ่งเท่ากับว่าประโยชน์ของการใช้ทามิฟลูอาจไม่แตกต่างจากยาพาราเซตามอลหรือยาในกลุ่มยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) ก็เป็นได้

การจะยืนยันว่ามีประสิทธิภาพจริง ต้องศึกษาเพิ่มเติมต่อไปจึงจะเป็นที่เชื่อถือได้ แต่ถึงกระนั้นความเชื่อตามรายงานวิเคราะห์อนุมานที่ผ่านมาก็ทำให้กองควบคุมโรคของสหรัฐฯ (CDC) ออกแถลงการณ์ว่าการให้ยาทามิฟลูแก่ผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่จะลดอัตราการเกิดปอดบวม และจำนวนวันที่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล มีการใช้จ่ายเงินหลายพันล้านเหรียญสหรัฐฯ เพื่อผลิตและเก็บสำรองยา พร้อมกับการยกฐานะของทามิฟลูขึ้นเป็นยาจำเป็นทางสาธารณสุขของชาติ

นี่คือตัวอย่างให้เห็นว่า ก่อนที่จะรับรองยาใดๆเป็นยาจำเป็นของชาติ ซึ่งทำให้รัฐบาลในแต่ละประเทศต้องทุ่มเทงบประมาณมากมายมหาศาลในการจัดหาควรที่จะมีการศึกษาวิจัยอย่างละเอียด  อย่าเชื่อถือรายงานของการศึกษาใดการศึกษาหนึ่งมากเกินไป ต้องตรวจสอบความไม่เที่ยงตรง ผลประโยชน์ทับซ้อน รวมถึงข้อมูลดิบในการทดลอง  แต่ละการทดลองต้องเข้าถึงได้

หลังจากที่มีการเปิดโปงกระบวนการที่ไม่ชอบมาพากลในการยกระดับยาต้านไวรัสเป็นยาสำคัญระดับโลกได้มีรายงานจากประเทศเม็กซิโก สหรัฐฯ รวมทั้งไทยว่า ทามิฟลูสามารถช่วยลดการเกิดปอดบวม อัตราการเสียชีวิตจากเชื้อไข้หวัดใหญ่ 2009 ได้ แต่เป็นการรายงานจากการสังเกตรวบรวมข้อมูล โดยตั้งข้อกำหนดอยู่แล้วว่ายาต้านไวรัสมีประสิทธิภาพ

ปัจจุบันยังไม่มีคำอธิบายได้ว่าทำไม?  คนบางคนที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงกลับเกิดอาการรุนแรงแล้วเสียชีวิต  กลไกการทำลายปอดเกิดจากกระบวนการของไวรัสอย่างเดียวหรือมีบทบาทของการอักเสบที่เกินเลยขอบเขต ฯลฯ

ข้อสรุปของประโยชน์ของยา ไม่ได้รวมวิเคราะห์ถึงผู้ป่วยอีกเป็นจำนวนมากที่มีอาการหนักไม่ได้รับยาแต่ก็ไม่เกิดอาการปอดบวมแทรกซ้อน และอีกเป็นจำนวนมากที่แม้มีปอดบวมแต่ก็รอดชีวิต แม้จะไม่ได้รับยาหรือได้รับเมื่อมีอาการไปแล้วหลายวัน