อ่านตอนที่ 1 เข้าสู่สังคมผู้สูงวัย สาธารณสุขไทยเตรียมความพร้อมหรือยัง?
จากที่ได้กล่าวมาในตอนที่ 1 ปัญหาของการขยายตัวของผู้สูงวัยที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จนส่งผลให้ระบบสาธารณสุขที่มีอยู่ต้องปรับตัวอย่างหนักเพื่อรองรับประชากรสูงวัย ตอนที่ 2 ผู้เขียนได้ไปสัมภาษณ์บุคลากรสาธารณสุข และผู้สูงอายุที่เข้ารับการบริการเพื่อดูว่าผู้สูงอายุใน จ.ลำปางจะสามารถเข้าถึงการดูแลรักษาได้อย่างไร
อโนชา ทองกองทุน หัวหน้ากลุ่มงานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลลำปาง ดูแลในเขตเมืองลำปาง และ รัชนี ศรเมียงคำ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ประจำคลินิกสูงอายุ และคลินิกสมองเสื่อม ให้ข้อมูลว่า ปัจจุบันโรงแพยาบาลมีผู้มาใช้บริการที่โรงพยาบาลวันละมากกว่า 3,000 คน ส่วนใหญ่แล้วเป็นผู้ใช้สิทธิบัตรทองประมาณ 65% ผู้ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการประมาณ 20% และผู้ใช้สิทธิประกันสังคมประมาณ 15% ในจำนวนทั้งหมดมีผู้รับบริการที่เป็นผู้สูงวัยกว่า 30-40% โดยโรคที่พบบ่อยของผู้สูงวัยได้แก่ การหกล้ม และโรคความเสื่อมของร่างกาย หากมีเหตุฉุกเฉิน เช่น การล้มเกิดขึ้นก็สามารถเรียกรถได้ผ่านทางสายด่วน 1669 สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ จะดำเนินการประสานต่อไปยังบริการรถรับส่งฉุกเฉินของเทศบาล โรงพยาบาล และมูลนิธิต่าง ๆ ในพื้นที่ใกล้เคียง ทั้งนี้ ทางโรงพยาบาลยังมีช่องทางการนัดหมายออนไลน์ แอพพลิเคชั่น เป๋าตัง และ ไลน์ของทาง รพ.ลำปาง และมีการเปิดบริการคลินิกผู้สูงวัยโดยเฉพาะในทุกวันศุกร์
ส่วนโรงพยาบาลในเขตนอกเมือง ขวัญทอง มาเมือง พยาบาลวิชาชีพ ชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิ และองค์รวม โรงพยาบาลเมืองปานให้ข้อมูลว่า ณ ปัจจุบัน โรงพยาบาลเมืองปาน มีผู้มารับการรักษาประมาณ 200-300 คนต่อวัน มากกว่า 80% ของผู้รับบริการเป็นผู้ใช้สิทธิบัตรทอง รองลงมาคือสวัสดิการข้าราชการประมาณ 8% และประกันสังคมประมาณ 4% และในจำนวนผู้รับบริการทั้งหมดนี้กว่า 40% เป็นผู้สูงวัย ถือว่าสัดส่วนของผู้สูงอายุสูงกว่าในเขตเมือง
นอกจากนี้ทางโรงพยาบาลจะมีการเปิดบริการคลีนิกผู้สูงวัยโดยเฉพาะในทุกวันพฤหัสบดี อย่างไรก็ดี ทางโรงพยาบาลมีแพทย์ทั้งสิ้นเพียง 6 คนเท่านั้น (รวมผู้อำนวยการ) โดยแพทย์จะสลับกันเข้ามาทำงาน ในหนึ่งวัน แพทย์ 1 คนจึงตรวจคนไข้ประมาณ 50-80 คน นับว่าบุคลากรแทบจะไม่เพียงพอในการดูแลผู้ป่วย
มาตรการการดูแลผู้สูงวัยที่มายังโรงพยาบาลนั้น จะเริ่มมีการคัดกรองโรคเบาหวาน ความดัน ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป มีคิวทางด่วนพิเศษสำหรับผู้มารับบริการที่อายุ 80 ปีขึ้นไป หรือเป็นผู้ที่ต้องนั่งรถเข็น หรือนอนเปล ระหว่างการตรวจวินิจฉัยและให้การรักษาผู้สูงวัย ทางแพทย์ก็จะเน้นการให้คำแนะนำญาติที่มาไปด้วย เนื่องจากผู้สูงวัยจำนวนมากมีการโต้ตอบ และการรับรู้ที่จำกัด
อย่างไรก็ตาม ทั้งโรงพยาบาลในเมือง และนอกเมืองต่างมีการทำงานเชิงรุก ทั้ง 2 โรงพยาบาลจะมีทีมลงพื้นที่ออกตรวจ โรงพยาบาลสุขภาพประจำตำบล (รพ.สต.) ลงชุมชนและเยี่ยมบ้านสัปดาห์ละ 3 วัน โดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและทีมสหวิชาชีพ ประกอบด้วยหมอ พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ นักโภชนาการ นักจิตวิทยา พยาบาลจิตเวช นักกายภาพบำบัด และแพทย์แผนไทย แบ่งเป็น 3 ทีม (ตามพื้นที่รับผิดชอบของแต่ละทีม จะแบ่งตามจำนวนประชากรของแต่ละพื้นที่เฉลี่ยพื้นที่ละ 10,000 คน) ทำให้ทั้งชุมชน และ รพ.สต. แต่ละแห่งจะมีการเยี่ยมผู้สูงอายุเดือนละประมาณ 1-2 ครั้ง โดยการประสานกับผู้นำชุมชน เช่น ประธานชมรมผู้สูงอายุให้นัดรวมตัวคนในพื้นที่ พื้นที่ในเมืองกับนอกเมืองจะพบความท้าทายที่แตกต่างกันไป เช่น สำหรับทีมของ รพ.ลำปางนั้น สภาพความเป็นเมืองซึ่งคนไม่ได้มีความสนิทสนมใกล้ชิดกันเหมือนนอกเมือง คนไม่ได้มารวมตัวกันเท่านอกเมือง และบางครั้งก็ไม่ได้รับความร่วมมือจากเจ้าของบ้านในการเข้าไปเยี่ยมบ้านเช่นกัน
ขณะที่ทีมที่ลงพื้นที่ อ.เมืองปาน จะพบอุปสรรคการเดินทาง เพราะระยะทางที่ไกลและลักษณะภูมิประเทศ เส้นทางเดินทางได้ยาก บางพื้นที่รถยนต์เข้าไม่ถึง มีเหตุดินถล่ม ไฟดับ เข้าไม่ถึงสัญญาณโทรศัพท์ อินเตอร์เน็ต อุปสรรคของความขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ ในทางกลับกันการเดินทางมารับการรักษาของคนในพื้นที่เองก็เป็นไปได้ยากเช่นกัน ทางโรงพยาบาลและสาธารณสุขจึงทวีความจำเป็นที่ต้องมุ่งเน้นที่การเข้าไปดูแลสุขภาพถึงชุมชนเพื่อดูแลป้องกันโรคเรื้อรังแต่เนิ่น ๆ โดยการให้เจ้าหน้าที่ อสม. คอยทำหน้าที่สำรวจคัดกรองคนในชุมชนรวมทั้งผู้สูงอายุอย่างสม่ำเสมอ จากนั้นจึงรายงานไปยัง รพ.สต. ให้ส่งยามาให้ และหากทาง รพ.สต. ประเมินว่า คนไข้ที่มีอาการที่ซับซ้อน ทาง รพ.สต. ก็ดำเนินการส่งต่อการรักษาให้ทางโรงพยาบาลเมืองปานต่อไป โดยจะแจ้งนัดให้ผู้ป่วยไปตรวจที่ รพ.เมืองปาน ในวันที่กำหนดไว้อีกที
อย่างไรก็ตาม แม้จะมีขั้นตอนการดูแลป้องกันโรคเรื้อรังแต่เนิ่น ๆ แต่อุปสรรคในการเดินทางก็ยงคงเป็นปัญหาสำคัญ ต่อการช่วยเหลือผู้ป่วยโรคฉุกเฉิน เช่น หลอดเลือดสมอง หรือ สโตรก (Stroke) และ กล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด (Mi) กว่า 60% ของเป็นผู้สูงวัย ซึ่งการเข้าถึงการรักษาที่รวดเร็วทันท่วงทีได้ยาก และได้รับการรักษาที่ล่าช้าก็จะยิ่งผลให้การรักษาให้ฟื้นสภาพกลับมาเป็นปกติดังเดิมทำได้ยากยิ่ง ขณะที่แนวโน้มในปัจจุบันกำลังมีผู้สูงวัยที่อาศัยอยู่บ้านเพียงลำพังเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ และหลาย ๆ คนไม่มีเครื่องมือสื่อสาร หรืออยู่ในพื้นที่ที่ใช้เครื่องมือสื่อสารไม่ได้
ขณะที่อุปสรรคด้านความขาดแคลนบุคลากร นอกจาก รพ.เมืองปานมีแพทย์เพียง 6 คน ซึ่งทำให้ทางโรงพยาบาลเมืองปานมีศักยภาพดูแลรักษาที่จำกัดแล้ว ณ ปัจจุบันทีมสหวิชาชีพทางการแพทย์ในพื้นที่ อ.เมืองปาน ยังไม่ได้มีนักสังคมสงเคราะห์ และแพทย์เฉพาะทางด้านต่าง ๆ เช่น จักษุแพทย์ เป็นต้น แม้จะมีโครงการร่วมกับ รพ.ลำปาง ในการนัดหมายส่งจักษุแพทย์มาปีละครั้งในวันสำคัญ อย่างไรก็ตาม โครงการนี้ก็มีเพียงการตรวจอาการต้อกระจกเท่านั้น ไม่ได้มีการวัดค่าสายตาให้กับผู้สูงอายุด้วย การที่ไม่มีจักษุแพทย์นี้เองยังมีผลกระทบทำให้โครงการต่าง ๆ เช่น โครงการตัดแว่นตาฟรีไม่สามารถทำได้ในทางปฏิบัติ เนื่องจากมีระเบียบที่กำหนดเกณฑ์ว่าผู้เข้าร่วมโครงการจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยโดยจักษุแพทย์ หรือนักทัศนมาตรว่ามีค่าสายตาผิดปกติเสียก่อน ต้นทุนสำหรับการที่คน ๆ หนึ่งจะเดินทางเข้าไปในเมืองนั้นมากกว่าค่าแว่นของโครงการเสียอีก โครงการดังกล่าวจึงไม่สามารถเข้าให้การช่วยเหลือถึงกลุ่มคนที่มีความเปราะบาง และจำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลือที่สุดได้อย่างแท้จริง
นอกจากนี้ยังพบปัญหาอื่น ๆ ที่คล้ายกันในโครงการที่ต้องประสานการเรื่องงบประมาณกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เช่น โครงการกองทุนประกันสุขภาพ long-term care พบว่าในหลายพื้นที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นยังไม่มีความพร้อม เช่น ยังไม่มีการจัดตั้งกองสาธารณสุข หรือ ยังไม่มีการตั้งศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ ทำให้ในพื้นที่ไม่สามารถเข้าร่วมโครงการอื่น ๆ ได้ เช่น โครงการของทาง สปสช. การเบิกเงินค่าดูแลผู้สูงวัยให้นักบริบาล ซึ่งมีงบที่ 6000 บาท/คน/ปี ขณะที่ปัจจุบันนักบริบาลได้ค่าตอบแทนเพียง 300 บาท/คน/เดือน เท่านั้น โดยที่ต้องดูแลคน 5 คน หรือโครงการ เช่น การเบิกผ้าอ้อมผู้ใหญ่ฟรีก็ทำได้ยาก
สำหรับข้อเสนอแนะของบุคลากรที่ทำงานนั้น รัชนี จาก รพ.ลำปาง มีความเห็นว่าการดูแลผู้สูงวัยกำลังมีความสำคัญมากขึ้นเรื่อย ๆ จึงอยากให้ทางโรงพยาบาลมีการตั้งหน่วยเฉพาะในการดูแลผู้สูงวัยซึ่งเปิดทำการทุกวัน (ไม่ใช่มีแค่เฉพาะคลินิกผู้สูงวัยซึ่งจะเปิดเฉพาะวันศุกร์เหมือนในปัจจุบัน) ในหน่วยมีก็จะทีมบุคลากรเฉพาะ มีจุดรับยา และจุดรับนัดในหน่วยของตัวเอง นอกจากนี้ยังมองว่าควรมีการปรับปรุงห้องน้ำของโรงพยาบาลให้เหมาะกับมาตรฐานของผู้สูงวัยด้วย
ส่วนอโนชา จาก รพ.ลำปาง ก็มีความเห็นว่า โรงพยาบาลขนาดใหญ่ เช่น โรงพยาบาลลำปางซึ่งเป็นสถานบริการระดับตติยภูมิ มีแพทย์ส่วนใหญ่เป็นแพทย์เฉพาะทาง ก็อยากให้แพทย์ อุปกรณ์เครื่องมือได้แสดงศักยภาพเต็มที่ ควรรับรักษาเฉพาะโรคหนัก ที่ส่งต่อมาจากสถานบริการระดับปฐมภูมิอีกทีหนึ่งจะดีกว่าการให้แพทย์เฉพาะทางมาวินิจฉัยโรคทั่วไป
ขณะที่คณะบุคลากร รพ.เมืองปาน ก็เล็งเห็นถึงความสำคัญของปัญหาความขาดแคลนบุคลากร และปัญหาด้านข้อจำกัดขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในปัจจุบัน และเสนอแนะว่านอกจากการคุณภาพของโรงพยาบาลหลักแล้ว หากเป็นไปได้ก็อยากจะให้ รพ.สต. มีแผนกรับบริการนอกเวลาทำการด้วย
ผู้เขียนได้สัมภาษณ์ผู้สูงวัยที่มารอรับบริการ ณ โรงพยาบาลทั้ง 2 แห่ง คือ ธานี ทีเก่ง อายุ 77 ปี – สิทธิสวัสดิการข้าราชการ, สุธรรม บัวจันทร์ อายุ 71 ปี – สิทธิบัตรทอง และลูกสาว, ขวัญเรือน มูลเครือคำอายุ 74 ปี – สิทธิบัตรทอง และหลานสาว
อีกทั้งจากผู้สูงวัยที่มารอรับบริการ ณ รพ.เมืองปานอีก 4 ท่าน คือ ชม กลิ่นซ้อน อายุ 64 ปี – สิทธิบัตรทอง, ทา ทำเลิก อายุ 70 ปี – สิทธิบัตรทอง, สันติ หลงสกุล อายุ 62 ปี – สิทธิประกันสังคม ม.39 และสมคิด ใจฟู อายุ 62 ปี – สิทธิสวัสดิการข้าราชการ โดยผู้สูงอายุที่ใช้สิทธิสวัสดิการราชการ สิทธิประกันสังคมมาตรา 39 และสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้มีค่าใช้จ่ายในการรับการรักษาพยาบาล ยกเว้นผู้สูงอายุที่ใช้สิทธิประกันสังคมเท่านั้นที่ต้องจ่ายเบี้ยประกันเดือนละ 432 บาททุกเดือน
ด้านการเดินทาง ผู้สูงอายุทั้ง 7 ท่านต่างเดินทางมาโดยมีญาติมาส่ง แต่ก็พบข้อสังเกตอย่างหนึ่ง คือ ผู้สูงอายุที่เดินทางมาใช้บริการที่ รพ.ลำปาง ทั้ง 3 ท่าน ญาติที่มาส่งเองก็จะอยู่ดูแลเป็นเพื่อนต่อในระหว่างที่มาโรงพยาบาล ขณะที่ผู้สูงอายุที่เดินทางมาใช้บริการที่ รพ.เมืองปาน แม้จะมีญาติเป็นผู้มาส่งถึงที่โรงพยาบาลเช่นกัน แต่โดยมากแล้วญาติจะไม่ได้อยู่ดูแลต่อด้วย เนื่องจากต้องกลับไปทำงาน หรือต้องไปทำธุระในตัวอำเภอ ไม่ได้มีโอกาสเข้ามาบ่อย ๆ จึงถือโอกาสที่มาส่งญาติมาโรงพยาบาล แวะไปทำธุระอื่น ๆ ด้วยให้คุ้มค่ากับการเดินทางมา ทำให้ผู้สูงอายุที่มารับบริการที่ รพ.เมืองปาน โดยมากต้องอยู่และเดินเรื่องในการรอรับบริการเองโดยลำพัง โดยผู้สูงวัยถือเป็นกลุ่มคนที่มีสภาวะของความเปราะบางทั้งทางร่างกาย จิตใจ รวมถึงการรับรู้ และการตอบสนองที่จำกัด ทำให้เป็นอุปสรรคในการเข้าถึงการรับบริการ
ส่วนเรื่องเวลาการรอคอยในการรับบริการทางการแพทย์นั้น ผู้มารับบริการที่ รพ.เมืองปานจะใช้เวลามากกว่า ผู้มารับบริการที่ รพ.ลำปางเล็กน้อย โดยผู้ให้ข้อมูลทั้ง 3 ท่านที่มาใช้บริการที่ รพ.ลำปาง พร้อมญาติ ต่างมาถึงที่พยาบาลลำปางตั้งแต่เวลาประมาณ 8-9 โมงเช้า และอยู่รอรับการการตรวจ รับยาและรอรับการนัดหมายครั้งต่อไป กระทั่งเสร็จสิ้นทุกขั้นตอนที่เวลาประมาณตอนเที่ยงวัน รวมระยะเวลาที่ใช้ทั้งสิ้นประมาณ 3-4 ชั่วโมง (ครึ่งวัน) ส่วนทางผู้มารับบริการที่ รพ.เมืองปาน ผู้สูงอายุจะมาถึงโรงพยาบาลเมืองปาน เวลาประมาณ 7-8 โมงเช้า และรอรับการตรวจรักษา รับยา และรับการนัดหมายครั้งต่อไป จนเสร็จสิ้นทุกขั้นตอนที่เวลาประมาณเที่ยงวัน รวมระยะเวลาที่ใช้ทั้งสิ้น ประมาณ 4-5 ชั่วโมง (ครึ่งวัน) ยกเว้นกรณีของผู้ป่วยที่ใช้สิทธิข้าราชการ ลูกสาวที่เป็นเจ้าหน้าที่พยาบาลจะสามารถเข้าคิวให้แทน ทำให้ผู้สูงอายุใช้เวลารอแค่ 30 นาที เป็นต้น
ทั้งนี้ ผู้รับบริการทั้ง 7 ท่าน จากทั้งสองโรงพยาบาลต่างมีความพึงพอใจกับการบริการที่ได้รับ แต่หลาย ๆ ท่านก็มีความเห็นตรงกันในเรื่องที่ต้องการให้มีการลดระยะเวลารอรับบริการให้น้อยลง เช่น ด้วยการลดความหนาแน่นของจำนวนผู้มารับบริการที่มากเกินไป และการเพิ่มจำนวนบุคลากรประจำโรงพยาบาล
สำหรับความคิดเห็นด้านที่อยากให้เกิดการปรับปรุงอื่น ๆ ผู้สูงอายุมีความต้องการที่จอดรถเพิ่มเติม มีความกังวลในเรื่องของคุณภาพการวินิจฉัยโรค เนื่องจากมีเรื่องเล่าว่ามีคนรู้จักมารับการตรวจรักษาแล้วกลับไปเสียชีวิตที่บ้านในเวลาต่อมา
จากการรวบรวมข้อมูลทั้งของผู้ให้บริการทางการแพทย์ และผู้สูงวัยที่รับบริการในทั้งในเขตเมืองและนอกเมือง เราจึงเห็นได้ว่าการเข้าถึงการรักษาพยาบาลสำหรับผู้สูงอายุระหว่างทั้ง 2 พื้นที่จะมีความแตกต่างกันอยู่มาก เป็นต้นว่า ภายในเมืองสถานพยาบาลสามารถเข้าถึงได้ง่ายกว่า มีโรงพยาบาลที่ใหญ่กว่า มีขีดความสามารถในการรักษาที่มากกว่า และมีบริการเฉพาะทาง เช่น การรักษาโรคทางสายตา และอาการข้อเสื่อมโดยแพทย์ที่เชี่ยวชาญเฉพาะทาง มีถนนลาดยางและเส้นทางสำหรับการเดินทางที่ได้รับการปรับสภาพแล้ว และพอมีสถานดูแลผู้สูงวัยอยู่บ้าง แต่ก็มีปัญหาในเรื่องการขาดความใกล้ชิด สนิทสนม และความเข้มแข็งภายในชุมชน
ทางตรงกันข้าม พื้นที่ชนบทมีชุมชนที่เข้มแข็ง และมีการลงพื้นที่ชุมชนของเจ้าหน้าที่เพื่อเฝ้าระวังอาการเจ็บป่วยอยู่เสมอ แต่ก็เผชิญกับความท้าทาย เช่น ขีดความสามารถในการรักษาพยาบาลที่จำกัด ความจำเป็นในการเดินทางไกลผ่านเส้นทางที่ยากลำบากเพื่อเข้าถึงการรักษาพยาบาล ภาระค่าใช้จ่ายในการเดินทางที่มากกว่าการมีเหตุดินถล่ม และไฟฟ้าดับในบางครั้ง การเข้าไม่ถึงสัญญาณโทรศัพท์ และอินเตอร์เน็ตในบางพื้นที่ ความยากลำบากในการเข้าถึงข้อมูล และการติดต่อสื่อสาร และความไม่พร้อมของภาคส่วนอื่น ๆ เช่น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในพื้นที่ซึ่งยังไม่สามารถจัดตั้งศูนย์ดูแลผู้สูงอายุได้ หรือแม้แต่บาง อบต.ในพื้นที่ก็ยังไม่สามารถจัดตั้งกองสาธารณสุขได้เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม ทั้ง 2 พื้นที่ก็ประสบกับความท้าทายหลายประการที่คล้ายคลึงกัน เป็นต้นว่า ความแออัดของสถานพยาบาลส่งผลให้ผู้มารับบริการมักจะต้องใช้เวลารอทั้งสิ้นประมาณครึ่งวัน การขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ และข้อจำกัดของงบประมาณทั้งของสถานพยาบาลและงบประมาณของเทศบาลท้องถิ่น นอกจากจำนวนของงบประมาณแล้ว ยังมีข้อจำกัดของระเบียบข้อบังคับในการเบิกจ่าย สิ่งเหล่านี้ทำให้ขีดความสามารถของสถานดูแลผู้สูงวัยของรัฐมีอยู่อย่างจำกัด ผู้สูงวัยสามารถเข้าถึงได้น้อย
จากการรวบรวมข้อมูลที่ได้มา เราเห็นความพยายามอย่างเต็มที่ของเจ้าหน้าที่ประจำหน่วยรักษาพยาบาล ในการรับมือความท้าทายและแก้ไขข้อจำกัดในพื้นที่ เป็นต้นว่า การจัดคิวพิเศษสำหรับผู้สูงอายุ และผู้มีความจำเป็นต้องใช้เปลหรือใช้รถเข็น รวมถึงการให้เจ้าหน้าที่พยาบาลในการช่วยคัดกรองดูแลผู้ป่วย หรือการที่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและทีมสหวิชาชีพออกไปลงชุมชนในพื้นที่ห่างไกล และอาศัยจุดแข็งของชุมชนที่คนมีความรู้จักสนิทสนมกันในการช่วงกันสอดส่องคัดกรองผู้สูงอายุที่เจ็บป่วย เพื่อให้เข้าถึงการรักษาก่อนที่อาการเจ็บป่วยจะมีความร้ายแรงมากขึ้น ถึงอย่างนั้นก็ตามหากสถานพยาบาลขนาดใหญ่ยังคงมีความแออัดของจำนวนผู้มารับบริการดังเช่นในปัจจุบันนี้ ขณะที่ผู้สูงอายุยังคงเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ แม้จะมีคิวพิเศษก็อาจจะปฏิเสธไม่ได้ว่า การรอคิวเพื่อรับบริการทางการแพทย์ของผู้สูงวัยนั้นก็จะมีแนวโน้มที่จะใช้เวลาที่ยาวนานมากขึ้นเรื่อย ๆ อยู่ดี ขณะที่การลงพื้นที่ในปัจจุบันซึ่งทีมสหวิชาชีพหนึ่งทีมจะต้องลงพื้นที่เพื่อดูแลคนกว่า 10,000 คนนั้น ก็ยังเป็นภาระงานที่หนักหนายิ่ง ก็ยังคงเห็นได้ว่าโครงสร้างการจัดการสาธารณสุขยังมีความจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขต่อไปเป็นลำดับ
รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี อาจารย์ประจำวิทยาลัยสหวิทยาการ และหัวหน้าศูนย์วิจัยการเรียนรู้รัฐสวัสดิการ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ได้ให้ความเห็นว่า ปัญหาต่าง ๆ ของการจัดการทางสาธารณสุขในไทยนั้นมีอยู่ 3 เรื่อง คือ 1.งบประมาณ ระบบกองทุนรักษาพยาบาลทั้ง 3 ประเภท ซึ่งควรจะรวมเป็นกองทุนเดียวกัน 2. การขาดแคลนบุคลากร ซึ่งไม่เพียงพอทั้งในแง่ของปริมาณบุคลากร และด้านของภาระงานที่หนัก และไม่ตรงกับความความชำนาญเฉพาะของบุคลากร และ 3. ระบบบริหารจัดการ ซึ่งปัญหาทั้ง 3 ต่างผูกพันซึ่งกันและกันเหมือนเป็นงูกินหาง มีความจำเป็นต้องแก้ทั้งหมด
หากจะแก้ไขสิ่งเหล่านี้แล้ว ก้าวแรก คือ เราต้องคิดฝันในเรื่องของการรวมกองทุนให้ได้ ทำให้มาตรฐานการรักษาพยาบาลเป็นแบบเดียวกัน และหลังผ่านช่วงโควิดมา ก็ทำให้เราเห็นมาตรฐานใหม่ว่าระบบถ้วนหน้านั้นสามารถช่วยประคองชีวิตของคน ช่วยส่งต่อผลประโยชน์ได้ดีกว่า ส่วนในเรื่องความเป็นไปได้นั้น เดิมทีแล้วการจะทำเรื่องนี้ได้เคยมีปัญหาของงบประมาณ แต่ว่า ณ ตอนนี้ก็มีความเป็นไปได้มากขึ้น เนื่องจากสิทธิของหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นดีขึ้นมาก การให้บริการต่อสิทธิทั้ง 3 ประเภท ไม่ได้ดีกว่ากันแบบก้าวกระโดด ผู้ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการเวลามารอรับการรักษาก็ต้องต่อคิวเหมือนกัน ได้รับการตรวจรักษาตามมาตรฐานคนเดียวกัน แล้วที่ค่าใช้จ่ายของผู้ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการมาก ส่วนหนึ่งก็เกิดจากการที่โรงพยาบาลเบิกเอางบที่ได้จากสิทธิข้าราชการไปโปะให้กับส่วนของผู้ใช้สิทธิประเภทอื่นที่ได้รับงบไม่เพียงพอด้วย เพราะสิทธิข้าราชการนั้นเป็นการคิดค่าใช้จ่ายโดยไม่จำกัดวงเงินต่อหัวในการรักษาไว้แบบสิทธิอื่น ๆ ทั้งนี้ โดยเฉลี่ยแล้วคนจะใช้สิทธิที่แผนกผู้ป่วยใน IPD (การนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล) ประมาณ 1 ครั้งต่อ 10 ปี ในขณะที่ใช้บริการแผนกผู้ป่วยนอก OPD 4 ครั้งต่อปี
จากการที่คนเราไม่ได้ป่วยทุกวัน ไม่ได้จำเป็นต้องใช้สิทธิทุกวันนี้เอง การจะรวมกองทุนเพื่อที่จะเฉลี่ยการใช้สิทธิร่วมกันจึงเป็นสิ่งที่ไม่ยากเกินที่จะเป็นไปได้ ซึ่งก็จะทำให้ข้าราชการ และผู้ประกันตนประกันสังคมเองก็สามารถจะปรับสิทธิประโยชน์ให้มีความครอบคลุมในการรักษาโรคเพิ่มขึ้นตามสิทธิบางอย่างของบัตรทองได้เช่นกัน แต่หากเป็นส่วนของสิทธิข้าราชการที่เป็นส่วนที่เพิ่มเติมจากการรับการรักษา เช่น การได้ค่าห้องพิเศษ หรือบริการพิเศษ ก็สามารถมีต่อไปโดยแยกส่วนที่พิเศษนี้ไปอีกบัญชีก็ได้ แล้วไปกำหนดเพดานมาว่าจะมีงบส่วนนี้เท่าไหร่ แต่สิทธิการรักษาที่เกี่ยวข้องกับการรักษาจริง ๆ โดยพื้นฐานนั้นสามารถรวมกันได้ ส่วนกองทุนประกันสังคมเมื่อถูกรวมแล้วก็จะช่วยให้สามารถไปจัดการเรื่องอื่น ๆ ซึ่งเป็นหน้าที่หลักเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ของคนทำงาน เช่น บำนาญ การชดเชยรายได้ประกันการว่างงาน การชดเชยรายได้ความเจ็บป่วยจากการทำงาน ทำให้กองทุนประกันสังคมทำงานเชิงรุกมากขึ้น ส่วนถ้าการเจ็บป่วยไม่ได้มาจากการทำงาน การจัดการก็ควรจะเป็นมาตรฐานเดียวกัน
ในเรื่องของบุคลากรนั้น ปัญหาใหญ่คือ เรื่องของการไม่มีสหภาพ ไม่มีสิทธิการรวมตัวในการต่อรองต่าง ๆ ที่ดีมากพอ คุณภาพชีวิตของหมอและบุคลากรทางการแพทย์จึงย่ำแย่ และทำให้เกิดภาวะสมองไหล บีบให้คนออกจากระบบไปกองอยู่ที่ภาคเอกชน ทั้งที่ต้นทุนการผลิตหมอและบุคลากรทางการแพทย์นั่นสูงมาก และยังมีความขาดแคลน ส่วนการให้บริการทางการแพทย์ในภาคเอกชนก็มีราคาที่แพงมาก ขณะที่โรงพยาบาลเอกชนก็กำลังเติบโต และถูกทำให้เป็นเรื่องของการค้ามาก ๆ ประเทศไทยก็ยังไม่มีกฎเกณฑ์กำหนดว่าโรงพยาบาลเอกชนจำเป็นต้องรับสิทธิประกันสุขภาพสุขภาพถ้วนหน้า และปัญหาความขาดแคลนบุคลากรที่กล่าวไปข้างต้นนี้ก็ยังเชื่อมโยงสู่เรื่องการบริหารจัดการ การสั่งการที่เป็นแบบบนลงล่างที่แข็งมาก ๆ ใกล้เคียงกับระบบของทหาร-ตำรวจ ทำให้หมอระดับที่เป็นผู้ปฏิบัติงานอยู่ที่หน้างานจริงไม่ได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ จึงทำให้จำนวนภาระงาน และเงื่อนไขการทำงานต่าง ๆ เป็นปัญหา คำถามสำคัญในเรื่องนี้คือ เราจะทำอย่างไรให้การบริหารเป็นแบบแนวราบมากที่สุด และการสร้างตัวชี้วัดให้คนที่ทำงานอยู่หน้างานจริงมีส่วนร่วมเป็นสิ่งที่เกิดได้ยาก เทียบเหมือนการให้ทหารเกณฑ์ได้มีส่วนกำหนดเรื่องการจัดซื้ออาวุธยุทโธปกรณ์
การจะผลักดันเพื่อแก้ไขเรื่องทั้งหมดเหล่านี้แล้ว อ.ษัษฐรัมย์ มองว่าภาคส่วนของประชาชนและพรรคการเมืองนั้นมีความสำคัญมาก แต่ที่ผ่านมาพรรคการเมืองยังไม่มีการเคลื่อนไหวอย่างจริงจังมากนักในการรวมกองทุน หากมีการออกแบบการสื่อสารดี ๆ ก็จะทำให้เกิดประโยชน์ต่อสิทธิการรักษาพยาบาลของประชาชนโดยทั่วกัน
ด้านของการรับมือสภาวะสังคมสูงวัยนั้น อ.ษัษฐรัมย์ มองว่าสิ่งสำคัญคือการจัดสวัสดิการเพื่อให้การดูแล และยกระดับคุณภาพชีวิตของคนโดยรวม เช่น การยกระดับระบบประกันสุขภาพสำหรับคนทุกคน ซึ่งเป็นเรื่องที่ในปัจจุบันความพร้อมของเรายังมีไม่เพียงพอ ไม่ใช่ไปแก้ไขแค่ด้วยการจัดสวัสดิการเฉพาะเพื่อกระตุ้นให้คนมีลูก เช่น การเพิ่มวันลาคลอด หรือเงินอุดหนุนเด็กเล็กที่ไม่ถ้วนหน้าเท่านั้น ทั้งนี้ อ.ษัษฐรัมย์ เคยให้สัมภาษณ์กับทาง The Coverage เมื่อเร็ว ๆ นี้ไว้ว่า “ไม่ใช่เพราะว่าอัตราการเกิดน้อย แล้วรัฐบาลไปกระตุ้นการเกิดอย่างเดียว แต่หากบริหารจัดการระบบสวัสดิการทางสังคมที่ดี ทั้งหมดจะส่งผลดีต่อภาพรวมของประเทศ อย่างที่บอกเอาไว้ว่าระบบที่ดี จะแก้ไขทุกข้อต่อของปัญหา ซึ่งรัฐบาลจะต้องจัดสรรและจัดการบริหารสวัสดิการให้ดีเพื่อยกระดับสังคมและประเทศในภาพรวมทั้งหมด”
ด้านผศ.ดร.จิรพรรณ นฤภัทร อาจารย์ประจำ คณะสังคมสงเคราะห์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ให้ความเห็นว่า โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาท) เป็นโครงการที่มีความครอบคลุมถ้วนหน้า แต่ยังมีปัญหาในด้านดังต่อไปนี้ 1. ด้านการจัดการ 2. ความทั่วถึงของคุณภาพการรักษา และ 3. ความยุติธรรมในการรับบริการทางการแพทย์ (การเลือกปฏิบัติ) ในด้านการจัดการนั้นด้วยระบบของสาธารณสุข เดิมไทยเราเอาโมเดล 30 บาท มาจากประเทศอังกฤษ ซึ่งมีการรักษาฟรีอย่างถ้วนหน้า แต่ระบบการรักษาของอังกฤษนั้นจะต้องเริ่มแรกเข้าที่สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิซึ่งจะมีแพทย์เฉพาะทางด้านเวชศาสตร์ครอบครัวประจำอยู่ในการให้บริการตรวจวินิจฉัย และส่งต่อผู้รับบริการไปในหน่วยบริการระดับต่อไป
แต่ในสภาพการณ์ปัจจุบันของไทยที่โดยทั่วไปแล้วยังไม่มีแพทย์ครอบครัวที่เพียงพอในการประจำอยู่ที่สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ แต่ไปอยู่ที่โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลประจำจังหวัดแทน ทำให้คนแรกเข้าไปรับการรักษาโดยรวมกันอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และก่อให้เกิดความแออัด และการใช้เวลารอรับการบริการที่ใช้เวลานานตามมา
สำหรับความทั่วถึงของคุณภาพการรักษา โรงพยาบาลประจำจังหวัดของแต่ละจังหวัด เมื่อเทียบกับโรงพยาบาลในกรุงเทพฯ ก็ยังมีความสามารถในการวินิจฉัยและรักษาที่ต่างกัน เป็นต้นว่า จำนวนบุคลากรทางการแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญพิเศษ หรือความพร้อมของอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ที่แตกต่างกัน ส่วนเรื่องความยุติธรรมในการรับบริการทางการแพทย์นั้น ยังมีบุคคลบางส่วนซึ่งมักจะเป็นกลุ่มเปราะบางยังเข้าไม่ถึงสิทธิรักษา ได้แก่ กลุ่มชาติพันธุ์ คนทำงานต่างด้าว ต่าง ๆ และจากผลการสำรวจผู้เสียชีวิตข้างถนนในช่วงการระบาดของโควิด-19 ก็พบว่าผู้เสียชีวิตส่วนใหญ่เป็นกลุ่มเปราะบางแทบทั้งสิ้น
ทั้งนี้งานวิจัยเรื่อง “การเข้าถึงบริการสาธารณสุขของไทย : ภาพสะท้อนและความเหลื่อมล้ำของกลุ่มเปราะบาง” โดย วรธา มงคลสืบสกุล เผยแพร่ในวารสารมนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์ มหาวิทยาลัยเอเชียอาคเนย์ ปีที่ 6 ฉบับที่ 1 เดือนมกราคม-มิถุนายน 2565 เผยว่าพบปัญหาความเหลื่อมล้ำเกิดขึ้นกับกลุ่มเปราะบางในหลายด้าน ได้แก่ 1. กลุ่มคนยากจน ซึ่งไม่สามารถซื้อสินค้าหรือบริการที่เพียงพอต่อการดำรงชีวิตได้ 2. กลุ่มคนที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ห่างไกล กลุ่มคนชายขอบที่ขาดโอกาสในการเข้าถึงบริการด้านสาธารณสุข และ 3. กลุ่มแรงงาน ที่มีรายได้ไม่มั่นคง
เมื่อเปรียบเทียบงบประมาณต่อหัวของระบบสวัสดิการสุขภาพทั้ง 3 ระบบ คือ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ ก็จะพบว่าสิทธิบัตรทองและประกันสังคมจะได้งบสนับสนุนเฉลี่ย 3,959 บาทต่อคน โดยมีผู้ใช้สิทธิบัตรทองประมาณ 48 ล้านคน และผู้ใช้สิทธิประกันสังคมประมาณ 14 ล้านคน ขณะที่สิทธิสวัสดิการข้าราชการเป็นการเบิกตามค่าใช้จ่ายจริง โดยไม่มีจำกัดวงเงินค่ารักษาต่อหัว แต่โดยเฉลี่ยแล้วจะได้รับงบประมาณ 15,000 บาทต่อคน โดยสิทธิมีความครอบคลุมข้าราชการและสมาชิกในครอบครัว 5 ล้านคน สิทธิของข้าราชการยังสามารถเข้าโรงพยาบาลรัฐที่ไหนก็ได้ไม่จำกัดวงเงิน และมีสิทธิได้รับยานอกบัญชีหลัก ยาที่มีราคาแพงหรือยาที่นำเข้าจากต่างประเทศ รวมถึงการได้รับหัตถการที่เหนือกว่า เช่น การคลอด การผ่าตัดส่องกล้อง เป็นต้น
ในแง่ของการกระจายบุคลากรทางการแพทย์ พบว่า จำนวนแพทย์ไม่ได้ถูกจัดสรรให้สอดคล้องกับประชากรเท่ากันทุกพื้นที่ ส่งผลให้บางจังหวัดเกิดกรณีสัดส่วนแพทย์สูงกว่าจำนวนค่าเฉลี่ยประชากร 2-3 เท่า โดย กรุงเทพฯ มีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรอยู่ที่แพทย์ 1 คน ต่อประชากร 630 คน ขณะที่หากเทียบกับจังหวัดบึงกาฬ สัดส่วนแพทย์ต่อประชากรคือ แพทย์ 1 คน ต่อประชากร 5,021 คน ซึ่งแตกต่างกันประมาณ 8 เท่า
งานวิจัยชิ้นนี้ยังระบุอีกว่า ประชาชนนั้นมีความรู้สึกเชื่อมั่นในคุณภาพของสถานพยาบาลที่แตกต่างกัน ผู้คนมากมายจึงพยายามเพื่อจะเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลใหญ่ในกรุงเทพฯ ทำให้เกิดการใช้บริการของผู้ป่วยแรกเข้ารับการรักษาข้ามขั้นตอนไม่ได้ผ่านระบบส่งต่อตามปกติ ทั้งนี้มาจากความไม่มั่นใจในการให้บริการและคุณภาพของหน่วยบริการนั้น ๆ รวมถึงการที่มีขั้นตอนส่งต่อที่ซับซ้อน มีความล่าช้า หรือการประเมินความรุนแรงอาการเจ็บป่วยของแต่ละคน
โรงพยาบาลบางแห่งยังพบกับปัญหาด้านงบประมาณไม่เพียงพอ ปัญหาหนี้สินจำนวนมาก เพราะเงินที่ได้จากการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลรายหัวยังต้องถูกนำมาใช้สำหรับเงินเดือนบุคลากรและการบริหารจัดการ เนื่องจากงบประมาณที่ได้รับมาไม่เพียงพอต่อค่าตอบแทนบุคลากร ค่าบำรุงจากโรงพยาบาลมาจ่าย และค่ายา ฯลฯ จึงต้องนำเงินจากส่วนนี้มาจ่ายแทน (การเข้าถึงบริการทางสาธารณสุข: ภาพสะท้อนและความเหลื่อมล้ำของกลุ่มเปราะบางทางสังคม, วรธา มงคลสืบสกุล, 2565)
จากการเก็บข้อมูลในทั้งจากผู้ให้และผู้รับบริการในพื้นที่ ความคิดเห็นทางวิชาการ และเอกสารการวิจัย เราจึงเห็นได้ว่าการเข้าถึงการรักษาพยาบาลสำหรับผู้สูงอายุระหว่างเขตเมืองและชนบท มีทั้งข้อแตกต่างกัน และปัญหาร่วมกันอยู่มาก และพบจุดสำคัญหลายประการที่เป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงการรับบริการทางสุขภาพของผู้สูงวัย ซึ่งมีความจำเป็นต้องเร่งได้รับการแก้ไขโดยเร็ว ก่อนที่ปัญหาจะลุกลาม และกระจายไปสู่มิติอื่น ๆ ต่อไป และในอีกไม่ช้าสังคมไทยทั่วประเทศก็จะเข้าสู่สังคมสูงวัยสมบูรณ์ไม่ต่างกับพื้นที่จังหวัดลำปางในเวลานี้
ในความคิดเห็นของผู้เขียนสิ่งที่ต้องเร่งทำและแก้ไขหลักประกันสุขภาพเพื่อรับมือกับสุงคมสูงวัย คือการส่งส่งเสริมและเพิ่มแพทย์ชำนาญการเฉพาะทางสาขาเวชศาสตร์ครอบครัว (Family Medicine) ประจำในหน่วยรักษาพยาบาลปฐมภูมิทุกหน่วยทั่วประเทศ ซึ่งเป็นหน่วยบริการที่ใกล้ชิดกับชุมชนมากที่สุด เพื่อลดความแออัดของโรงพยาบาลใหญ่ พร้อมกับประชาสัมพันธ์เพื่อเพิ่มความรู้ความเข้าใจในความสำคัญของการเลือกเข้ารับการรักษาตามระบบที่มีหน่วยพยาบาลปฐมภูมิเป็นหลัก เพิ่มบุคลากร และเครื่องมือทางการแพทย์ เพื่อพัฒนาคุณภาพการรักษาและวินิจฉัยในพื้นที่ต่างจังหวัดทั่วประเทศ เช่น จักษุแพทย์ และจิตแพทย์ รวมถึงบุคลากรในทีมสหวิชาชีพ ได้แก่ เภสัชกร ทันตแพทย์ นักโภชนาการ นักกายภาพบำบัด นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา และนักกิจกรรมบำบัด ให้มีครบในโรงพยาบาลชุมขนาดใหญ่ทุกอำเภอ
นอกจากนี้ยังต้องการประสานความร่วมมือระหว่างหน่วยงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานร่วมกันระหว่างองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น และสำนักงานสาธารณสุขในพื้นที่ ในการกำหนดยุทธศาสตร์ และการดำเนินงานของหน่วยงานที่เกี่ยวให้ไปในทิศทางเดียวกัน เพื่อที่จะร่วมกันในการวางแผน และขอความร่วมมือในการทำงานได้อย่างราบรื่นและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นเพื่อเป็นประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนในพื้นที่ต่อไป
การจัดหน่วยงานในการทำงานเชิงรุกในการลงพื้นที่เพื่อดูแลคัดกรองโรคในชุมชนอย่างสม่ำเสมอ แต่เนื่องจากการจำเช่นนี้ได้นั้นมีความจำเป็นต้องใช้กำลังคนที่สูงมาก ซึ่งยากที่จำนวนบุคลากรที่ของสาธารณสุขในปัจจุบันจะดูแลไหวทั้งหมด จึงเสนอให้มีการประสานและจ้างวานเครือข่ายชุมชน เอกชน และองค์กรไม่แสวงหากำไรในการทำงานเชิงรุกด้วย โดยทางสำนักงานสาธารณสุขจะผันตัวจากเดิมที่เป็นผู้ปฏิบัติงานอย่างเดียว เป็นผู้ตรวจสอบการทำงานของเครือข่ายด้วย
การเพิ่มการเข้าถึงเครือข่ายสัญญาณโทรศัพท์ และอินเตอร์เน็ตในพื้นที่ห่างไกล รวมทั้งสนับสนุนค่าใช้จ่าย ส่งเสริมการใช้เทคโนโลยี สารสนเทศและการสื่อสารต่าง ๆ มาช่วยในการส่งเสริมการดูแลสุขภาพ และการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นจากระยะไกล (Telemedicine)
โดยทั้งนี้ ผู้เขียนมีความหวังใจว่าสิ่งที่เสนอไปจะเป็นสิ่งที่ได้รับการพิจารณาในสังคม เพราะจากท่าทีการประกาศนโยบายของรัฐบาลปัจจุบัน เมื่อวันที่ 22 ก.ย. 2566 ที่ผ่านมา นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รมว.กระทรวงสาธารณสุขคนปัจจุบัน ได้บอกถึงความตั้งใจจะทำโครงการทางสาธารณสุขต่าง ๆ ได้แก่ บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่, สร้างสถานชีวาวาภิบาลสำหรับผู้สูงอายุ จังหวัดละ 1 แห่ง และคลินิกผู้สูงอายุทุกโรงพยาบาลเอาไว้ แต่รายละเอียดเชิงลึกยังไม่ได้มีความชัดเจน เราจึงต้องติดตามกันต่อไป
ข้อมูลอ้างอิง
วิสัยทัศน์ ธนาธร จึงรุ่งเรืองกิจ เรื่อง ความเหลื่อมล้ำสูง-สังคมสูงวัย
สำรวจสวัสดิการผู้สูงอายุแต่ละประเทศ
จำนวนผู้สูงอายุอาศัยอยู่อย่างลำพัง
จำนวนประชากรจังหวัดลำปาง ปี 2553
สัดส่วนเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ต่อประชากร
‘สวัสดิการเฉพาะกลุ่ม’ อาจไม่ใช่คำตอบ ฟังมุมมองแก้ปัญหาเด็กเกิดน้อย ของ ‘รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี’
งานวิจัย: การเข้าถึงบริการทางสาธารณสุข: ภาพสะท้อนและความเหลื่อมล้ำของกลุ่มเปราะบางทางสังคม
คลังคาดงบดูแลคนชราพุ่ง1ล้านล้านในปี76
สูงวัยยังยากจนกว่า 40% เงินออมต่ำกว่า 5 หมื่น
หมอชลน่าน คุมสาธารณสุข จับตาปรับโฉม “30 บาทรักษาทุกโรค”
บทความนี้เป็นผลงานผู้เข้าร่วมโครงการ Activist Journalist ที่จัดขึ้นโดยมูลนิธิสื่อประชาธรรม (Prachatham Media Foundation) และสำนักข่าวลานเน้อ (LANNER News Media) โดยได้รับการสนับสนุนจากโครงการ Citizen Accountability for Local governance Media (CALM)
สารบัญ